Un centro de salud calificado federalmente

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HealthFirst Family Care Center, Inc.

 AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Fecha de vigencia: 28 de junio de 2021

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y DENTAL Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISARLO DETENIDAMENTE.

La ley nos exige proteger la privacidad de la información médica que pueda revelar su identidad y proporcionarle una copia de este aviso, que describe las prácticas de privacidad de la información médica de nuestra práctica médica, su personal médico y los proveedores de atención médica afiliados que realizar conjuntamente servicios de atención médica con nuestra práctica médica, incluidos los médicos que brindan servicios en nuestras oficinas. Siempre se publicará una copia de nuestro aviso actual en todos los puntos de registro y / o admisión. También podrá obtener sus propias copias llamando al centro de salud.

Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o desea obtener más información, comuníquese con el centro de salud.  

QUÉ INFORMACIÓN MÉDICA ESTÁ PROTEGIDA

Estamos comprometidos a proteger la privacidad de la información que recopilamos sobre usted mientras brindamos servicios relacionados con la salud. Algunos ejemplos de información médica protegida incluyen información que indica que usted es un paciente de nuestra práctica médica o que recibe servicios relacionados con la salud de nuestra práctica, información sobre su condición de salud, información dental, información genética o información sobre sus beneficios de atención médica bajo un seguro. plan, cada uno cuando se combina con información de identificación, como su nombre, dirección, número de seguro social o número de teléfono.

REQUISITO DE AUTORIZACIÓN POR ESCRITO

Generalmente, obtendremos su autorización por escrito antes de usar su información médica o compartirla con otras personas fuera de nuestra práctica médica. Hay ciertas situaciones en las que debemos obtener su autorización por escrito antes de usar su información médica o compartirla, que incluyen:

Marketing. No podemos divulgar su información médica con fines de marketing si nuestra práctica médica recibirá una remuneración financiera directa o indirecta que no esté razonablemente relacionada con el costo de nuestra práctica médica de realizar la comunicación.

Venta de información médica protegida. No venderemos su información médica protegida a terceros. La venta de información médica protegida, sin embargo, no incluye una divulgación para fines de salud pública, para fines de investigación, donde nuestra práctica médica solo recibirá una remuneración por nuestros costos para preparar y transmitir la información de salud, para fines de tratamiento y pago, para la venta. , transferencia, fusión o consolidación de todo o parte de nuestra práctica médica, para que un socio comercial o su subcontratista realice funciones de atención médica en nombre de nuestra práctica médica, o para otros fines según lo requiera y permita la ley.

Si nos proporciona una autorización por escrito, puede revocar esa autorización por escrito en cualquier momento, excepto en la medida en que ya nos hayamos basado en ella. Para revocar una autorización por escrito, escriba al Oficial de Privacidad de nuestra práctica médica. También puede iniciar la transferencia de sus registros a otra persona completando un formulario de autorización por escrito.

CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA

SIN SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO

 Hay algunas situaciones en las que no necesitamos su autorización por escrito antes de usar su información médica o compartirla con otros, que incluyen:

  1. 1. Operaciones de tratamiento, pago y atención médica.

Tratamiento  Podemos compartir su información de salud con médicos o enfermeras en la práctica médica que están involucrados en su cuidado y ellos, a su vez, pueden usar esa información para diagnosticarlo o tratarlo. Un médico de nuestra práctica médica puede compartir su información médica con otro médico para determinar cómo diagnosticarlo o tratarlo. Su médico también puede compartir su información médica con otro médico al que lo hayan derivado para recibir más atención médica.

Pago.  Podemos utilizar su información médica o compartirla con otros para que podamos obtener el pago de sus servicios de atención médica. Por ejemplo, podemos compartir información sobre usted con su compañía de seguro médico para obtener un reembolso después de que lo hayamos tratado. En algunos casos, podemos compartir información sobre usted con su compañía de seguro médico para determinar si cubrirá su tratamiento.

Operaciones de atención médica.  Podemos usar su información médica o compartirla con otros para llevar a cabo nuestras operaciones comerciales. Por ejemplo, podemos utilizar su información médica para evaluar el desempeño de nuestro personal en su atención o para educar a nuestro personal sobre cómo mejorar la atención que le brindan.

  1. Recordatorios de citas, alternativas de tratamiento, beneficios y servicios. En el curso de brindarle tratamiento, podemos usar su información de salud para comunicarnos con usted y recordarle que tiene una cita para tratamiento, servicios o resurtidos o para recomendar posibles alternativas de tratamiento o beneficios y servicios relacionados con la salud que pueden ser de su interés.

 

  1. Socios de negocio. Podemos divulgar su información médica a contratistas, agentes y otros "socios comerciales" que necesitan la información para ayudarnos a obtener el pago o llevar a cabo nuestras operaciones comerciales. Por ejemplo, podemos compartir su información médica con una compañía de facturación que nos ayude a obtener el pago de su compañía de seguros, o podemos compartir su información médica con una firma de contabilidad o una firma de abogados que nos brinde asesoramiento profesional. Si divulgamos su información médica a un socio comercial, tendremos un contrato por escrito para asegurarnos de que nuestro socio comercial también proteja la privacidad de su información médica. Si nuestro socio comercial divulga su información médica a un subcontratista o proveedor, el socio comercial tendrá un contrato por escrito para garantizar que el subcontratista o proveedor también proteja la privacidad de la información.

 

  1. Amigos y familiares designados para participar en su cuidado. Si no se opone, podemos compartir su información médica con un miembro de la familia, pariente o amigo personal cercano que esté involucrado en su atención o en el pago de su atención, incluso después de su muerte.

 

  1. Prueba de Inmunización. Podemos divulgar pruebas de la inmunización de un niño a una escuela, sobre un niño que es un estudiante o un posible estudiante de la escuela, según lo requiera el estado u otra ley, si un padre, tutor, otra persona que actúa in loco parentis o un menor emancipado , nos autoriza a hacerlo, pero no necesitamos autorización por escrito.

 

  1. Emergencias o necesidad pública.

 

Emergencias o según lo requiera la ley.  Podemos usar o divulgar su información médica si necesita tratamiento de emergencia o si la ley nos exige que lo tratemos. Podemos usar o divulgar su información médica si así lo exige la ley, y le notificaremos estos usos y divulgaciones si la ley lo requiere.

 

Actividades de salud pública.  Podemos divulgar su información médica a funcionarios de salud pública autorizados (o una agencia gubernamental extranjera que colabore con dichos funcionarios) para que puedan llevar a cabo sus actividades de salud pública conforme a la ley, como el control de enfermedades o peligros para la salud pública. También podemos divulgar su información médica a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad contagiosa o que esté en riesgo de contraer o propagar la enfermedad si lo permite la ley. Podemos divulgar la prueba de inmunización de un niño a una escuela, si así lo requiere el estado u otra ley, si obtenemos y documentamos el acuerdo de divulgación del padre, tutor, persona que actúa in loco parentis, un menor emancipado o un adulto. Y finalmente, podemos divulgar alguna información médica sobre usted a su empleador si su empleador nos contrata para hacerle un examen físico y descubrimos que tiene una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo que su empleador debe conocer para cumplir con los requisitos de empleo. leyes.

 

Víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica.  Podemos divulgar su información médica a una autoridad de salud pública autorizada para recibir informes de abuso, negligencia o violencia doméstica.

 

Actividades de supervisión de la salud.  Podemos divulgar su información médica a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones de nuestras instalaciones. Estas agencias gubernamentales monitorean el funcionamiento del sistema de atención médica, los programas de beneficios gubernamentales como Medicare y Medicaid, y el cumplimiento de los programas regulatorios gubernamentales y las leyes de derechos civiles.

 

Litigios y disputas.  Podemos divulgar su información médica si nos lo ordena un tribunal o tribunal administrativo que esté manejando una demanda u otra disputa. También podemos divulgar su información en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otra solicitud legal de otra persona involucrada en la disputa, pero solo si se obtiene la aprobación judicial o de otro tipo o la autorización necesaria.

 

Cumplimiento de la ley.  Podemos divulgar su información médica a funcionarios encargados de hacer cumplir la ley por ciertas razones, como cumplir con las órdenes judiciales, ayudar en la identificación de fugitivos o la ubicación de personas desaparecidas, si sospechamos que su muerte se debió a un delito o, si es necesario, a reportar un crimen que ocurrió en nuestra propiedad o fuera del sitio en una emergencia médica.

 

Para evitar una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad.  Podemos usar su información de salud o compartirla con otros cuando sea necesario para prevenir una amenaza seria e inminente a su salud o seguridad, o la salud o seguridad de otra persona o del público. En tales casos, solo compartiremos su información con alguien que pueda ayudar a prevenir la amenaza. También podemos divulgar su información médica a los agentes del orden si nos dice que participó en un delito violento que pudo haber causado un daño físico grave a otra persona (a menos que haya admitido ese hecho mientras estaba en el asesoramiento), o si determinamos que escapó de la custodia legal (como una prisión o una institución de salud mental).

 

Actividades de seguridad nacional e inteligencia o servicios de protección.  Podemos divulgar su información médica a funcionarios federales autorizados que estén llevando a cabo actividades de inteligencia y seguridad nacional o que brinden servicios de protección al presidente u otros funcionarios importantes.

 

Militares y veteranos.  Si está en las Fuerzas Armadas, podemos divulgar su información médica a las autoridades de comando militar correspondientes para las actividades que consideren necesarias para llevar a cabo su misión militar. También podemos divulgar información médica sobre personal militar extranjero a la autoridad militar extranjera correspondiente.

 

Reclusos e Instituciones Correccionales.  Si usted es un preso o es detenido por un oficial de la ley, podemos divulgar su información de salud a los oficiales de prisiones o oficiales de la ley si es necesario para brindarle atención médica o para mantener la seguridad y el orden en el lugar. donde estás confinado. Esto incluye compartir información que sea necesaria para proteger la salud y seguridad de otros reclusos o personas involucradas en la supervisión o transporte de reclusos.

 

Compensación para trabajadores.  Podemos divulgar su información médica para la compensación de trabajadores o programas similares que brindan beneficios por lesiones relacionadas con el trabajo.

 

Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias.  En el caso de su muerte, podemos divulgar su información médica a un médico forense o examinador médico. También podemos divulgar esta información a los directores de funerarias según sea necesario para llevar a cabo sus funciones.

 

Donación de órganos y tejidos.  En el caso de su muerte o muerte inminente, podemos divulgar su información médica a organizaciones que adquieren o almacenan órganos, ojos u otros tejidos para que estas organizaciones puedan investigar si la donación o el trasplante es posible según las leyes aplicables.

 

  1. Información completamente desidentificada o parcialmente desidentificada. Podemos usar y divulgar su información de salud si hemos eliminado cualquier información que tenga el potencial de identificarlo para que la información de salud sea "completamente desidentificada". También podemos usar y divulgar información de salud “parcialmente anónima” sobre usted si la persona que recibirá la información firma un acuerdo para proteger la privacidad de la información según lo exigen las leyes federales y estatales. La información de salud parcialmente anónima no contener cualquier información que pueda identificarlo directamente (como su nombre, dirección, número de seguro social, número de teléfono, número de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia).

 

  1. Divulgaciones incidentales. Si bien tomaremos medidas razonables para salvaguardar la privacidad de su información de salud, ciertas divulgaciones de su información de salud pueden ocurrir durante o como resultado inevitable de nuestros usos o divulgaciones de su información de salud permitidos. Por ejemplo, durante el curso de una sesión de tratamiento, otros pacientes en el área de tratamiento pueden ver o escuchar una conversación sobre su información de salud.

 

  1. Recaudación de fondos. Podemos usar o divulgar su información demográfica, incluido el nombre, la dirección, otra información de contacto, la edad, el sexo y la fecha de nacimiento, las fechas de la información del servicio de salud, la información del departamento de servicio, el médico tratante, la información de los resultados y el estado del seguro médico para fines de recaudación de fondos. Con cada comunicación de recaudación de fondos que se le envíe, tendrá la oportunidad de optar por no recibir más comunicaciones de recaudación de fondos. También le brindaremos la oportunidad de optar por volver a recibir dichas comunicaciones si así lo desea.

 

  1. Cambios a este aviso. Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso en cualquier momento y hacer que el aviso revisado o modificado sea efectivo en el futuro. Le notificaremos de cualquier cambio.

 

SUS DERECHOS DE ACCEDER Y CONTROLAR SU INFORMACIÓN MÉDICA

 

Tiene los siguientes derechos para acceder y controlar su información médica:

  1. 1. Derecho a inspeccionar y copiar registros. Tiene derecho a inspeccionar y obtener una copia de cualquier información sobre su salud que pueda usarse para tomar decisiones sobre usted y su tratamiento mientras mantengamos esta información en nuestros registros, incluidos los registros médicos, dentales y de facturación. Para inspeccionar u obtener una copia de su información médica, envíe su solicitud por escrito al centro de salud. Si solicita una copia de la información, podemos cobrarle una tarifa por los costos de copia, envío por correo u otros suministros que utilizamos para cumplir con su solicitud. Si desea una copia electrónica de su información médica, le proporcionaremos una copia en forma electrónica y en el formato solicitado, siempre y cuando podamos producir dicha información en la forma solicitada. De lo contrario, cooperaremos con usted para proporcionarle un formulario y formato electrónicos legibles según lo acordado.

 

  1. 2. Derecho a modificar registros. Si cree que la información médica que tenemos sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede solicitarnos que enmendemos la información mientras se mantenga en nuestros registros escribiéndonos. Su solicitud debe incluir las razones por las que cree que deberíamos hacer la enmienda. Si denegamos parte o la totalidad de su solicitud, le proporcionaremos un aviso por escrito que explica nuestras razones para hacerlo. Tendrá derecho a que se incluya en sus registros cierta información relacionada con la enmienda solicitada.

 

  1. 3. Derecho a un informe de las divulgaciones. Tiene derecho a solicitar un “informe de divulgaciones”, que es una lista con información sobre cómo hemos compartido su información médica con otros. Para obtener un formulario de solicitud para un informe de divulgaciones, escriba al Oficial de Privacidad. Tiene derecho a recibir una lista cada 12 meses de forma gratuita. Sin embargo, podemos cobrarle el costo de proporcionarle listas adicionales en ese mismo período de 12 meses.

 

  1. 4. Derecho a recibir notificación de una infracción. Tiene derecho a que se le notifique si existe un riesgo probable de que su información médica protegida no segura se vea comprometida dentro de los sesenta (60) días posteriores al descubrimiento de la infracción. El aviso incluirá una descripción de lo que sucedió, incluida la fecha, el tipo de información involucrada en la infracción, los pasos que debe seguir para protegerse de posibles daños, una breve descripción de la investigación sobre la infracción, la mitigación del daño que sufrió y protección contra nuevas infracciones y procedimientos de contacto para responder a sus preguntas.

 

  1. Derecho a solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar que restrinjamos aún más la forma en que usamos y divulgamos su información médica para tratar su afección, cobrar el pago por ese tratamiento, ejecutar nuestras operaciones comerciales normales o divulgar información sobre usted a familiares o amigos involucrados en su atención. También tiene derecho a solicitar que su información médica no se divulgue a un plan de salud si ha pagado por los servicios en su totalidad y la ley no exige dicha divulgación. La solicitud de restricción solo será aplicable a ese servicio en particular. Tendrá que solicitar una restricción para cada servicio a partir de entonces. Para solicitar restricciones, escriba al Oficial de Privacidad. No estamos obligados a aceptar su solicitud de restricción y, en algunos casos, es posible que la restricción que solicite no esté permitida por la ley. Sin embargo, si estamos de acuerdo, estaremos sujetos a nuestro acuerdo a menos que la información sea necesaria para brindarle tratamiento de emergencia o cumplir con la ley.  Una vez que hayamos acordado una restricción, tiene derecho a revocar la restricción en cualquier momento. En algunas circunstancias, también tendremos derecho a revocar la restricción siempre que se lo notifiquemos antes de hacerlo.

 

  1. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre sus asuntos médicos y / o dentales de una manera más confidencial, como llamarlo al trabajo en lugar de a su casa, notificando al asociado de registro que lo está asistiendo. No le preguntaremos el motivo de su solicitud e intentaremos satisfacer todas las solicitudes razonables.

 

  1. Derecho a que alguien actúe en su nombre. Tiene derecho a nombrar a un representante personal que pueda actuar en su nombre para controlar la privacidad de su información médica. Los padres y tutores generalmente tendrán derecho a controlar la privacidad de la información médica sobre menores a menos que la ley permita a los menores actuar en su propio nombre.

 

  1. Derecho a obtener una copia de los avisos. Si recibe este aviso electrónicamente, tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Es posible que cambiemos nuestras prácticas de privacidad de vez en cuando. Si lo hacemos, revisaremos este aviso y publicaremos cualquier aviso revisado en nuestra área de registro y en nuestro sitio web.

 

  1. Derecho a presentar una queja. Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentarnos una queja llamando al Oficial de Privacidad, Samuel Limiadi al 508-679-8111, o al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. El consultorio médico no retendrá el tratamiento ni tomará medidas en su contra por presentar una queja.

 

  1. Uso y divulgaciones donde pueden aplicarse protecciones especiales. Algunos tipos de información, como información relacionada con el VIH, información sobre tratamiento por abuso de alcohol y sustancias, información de salud mental e información genética, se consideran tan sensibles que las leyes estatales o federales les brindan protecciones especiales. Por lo tanto, es posible que algunas partes de este Aviso general de prácticas de privacidad no se apliquen a este tipo de información. Si tiene preguntas o inquietudes sobre las formas en que se pueden usar o divulgar estos tipos de información, hable con su proveedor de atención médica.

 

Placa del paciente - Solo para uso de oficina

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numero de historia CLINICA: ____________________

 

 

 

 

 

HealthFirst Family Care Center, Inc.

RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO

 

Al firmar a continuación, reconozco que se me ha proporcionado una copia de este Aviso de prácticas de privacidad y, por lo tanto, se me ha informado de cómo la práctica médica mencionada al principio de este aviso puede utilizar y divulgar mi información médica, y cómo puedo puede obtener acceso y control de esta información. También reconozco y entiendo que puedo solicitar copias de avisos separados que expliquen las protecciones especiales de privacidad que se aplican a la información relacionada con el VIH, la información sobre el tratamiento por abuso de alcohol y sustancias, la información de salud mental y la información genética de mi proveedor de atención médica.  Finalmente, al firmar a continuación, doy mi consentimiento para el uso y la divulgación de mi información médica para tratarme y coordinar mi atención médica y dental, para buscar y recibir el pago por los servicios que se me brindan y por las operaciones comerciales de la práctica médica. su personal y sus socios comerciales.

 

 

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Firma del paciente o representante personal

 

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Nombre en letra de imprenta del paciente o representante personal

 

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Fecha

 

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Descripción de la autoridad del representante personal