Centre de soins familiaux HealthFirst, Inc.

 AVIS DE PRATIQUES DE CONFIDENTIALITÉ

Date d'entrée en vigueur : 28 juin 2021

CET AVIS DÉCRIT COMMENT LES INFORMATIONS MÉDICALES ET DENTAIRES VOUS CONCERNANT PEUVENT ÊTRE UTILISÉES ET DIVULGUÉES ET COMMENT VOUS POUVEZ AVOIR ACCÈS À CES INFORMATIONS. VEUILLEZ LE LIRE ATTENTIVEMENT.

Nous sommes tenus par la loi de protéger la confidentialité des informations médicales susceptibles de révéler votre identité et de vous fournir une copie de cet avis, qui décrit les pratiques de confidentialité des informations médicales de notre cabinet médical, de son personnel médical et des prestataires de soins de santé affiliés qui effectuer conjointement des services de soins de santé avec notre pratique médicale, y compris les médecins qui fournissent des services dans nos bureaux. Une copie de notre avis actuel sera toujours affichée à tous les points d'inscription et/ou d'admission. Vous pourrez également obtenir vos propres copies en appelant le centre de santé.

Si vous avez des questions concernant cet avis ou si vous souhaitez obtenir de plus amples informations, veuillez contacter le centre de santé.  

QUELLES INFORMATIONS DE SANTÉ SONT PROTÉGÉES

Nous nous engageons à protéger la confidentialité des informations que nous recueillons à votre sujet lors de la fourniture de services liés à la santé. Certains exemples d'informations de santé protégées incluent des informations indiquant que vous êtes un patient de notre cabinet médical ou que vous recevez des services liés à la santé de notre cabinet, des informations sur votre état de santé, des informations dentaires, des informations génétiques ou des informations sur vos prestations de soins de santé dans le cadre d'une assurance plan, chacun lorsqu'il est combiné avec des informations d'identification, telles que votre nom, votre adresse, votre numéro de sécurité sociale ou votre numéro de téléphone.

EXIGENCE D'AUTORISATION ÉCRITE

En règle générale, nous obtiendrons votre autorisation écrite avant d'utiliser vos informations médicales ou de les partager avec d'autres personnes en dehors de notre pratique médicale. Dans certaines situations, nous devons obtenir votre autorisation écrite avant d'utiliser ou de partager vos informations médicales, notamment :

Marketing. Nous ne pouvons divulguer aucune de vos informations médicales à des fins de marketing si notre cabinet médical recevra une rémunération financière directe ou indirecte non raisonnablement liée au coût de communication de notre cabinet médical.

Vente d'informations de santé protégées. Nous ne vendrons pas vos informations de santé protégées à des tiers. La vente d'informations de santé protégées n'inclut cependant pas une divulgation à des fins de santé publique, à des fins de recherche où notre pratique médicale ne recevra une rémunération que pour nos frais de préparation et de transmission des informations de santé, à des fins de traitement et de paiement, pour la vente , transfert, fusion ou consolidation de tout ou partie de notre pratique médicale, pour qu'un associé commercial ou son sous-traitant exécute des fonctions de soins de santé au nom de notre pratique médicale, ou à d'autres fins requises et autorisées par la loi.

Si vous nous fournissez une autorisation écrite, vous pouvez révoquer cette autorisation écrite à tout moment, sauf dans la mesure où nous nous y sommes déjà fiés. Pour révoquer une autorisation écrite, veuillez écrire au responsable de la confidentialité de notre cabinet médical. Vous pouvez également initier le transfert de vos dossiers à une autre personne en remplissant un formulaire d'autorisation écrit.

COMMENT NOUS POUVONS UTILISER ET DIVULGUER VOS INFORMATIONS DE SANTÉ

SANS VOTRE AUTORISATION ÉCRITE

 Dans certaines situations, nous n'avons pas besoin de votre autorisation écrite avant d'utiliser vos informations médicales ou de les partager avec d'autres, notamment :

  1. 1. Opérations de traitement, de paiement et de soins de santé.

Traitement.  Nous pouvons partager vos informations de santé avec des médecins ou des infirmières du cabinet médical qui prennent soin de vous, et ils peuvent à leur tour utiliser ces informations pour vous diagnostiquer ou vous traiter. Un médecin de notre cabinet médical peut partager vos informations médicales avec un autre médecin afin de déterminer comment vous diagnostiquer ou vous traiter. Votre médecin peut également partager vos informations de santé avec un autre médecin vers qui vous avez été référé pour des soins de santé supplémentaires.

Paiement.  Nous pouvons utiliser vos informations de santé ou les partager avec d'autres afin que nous puissions obtenir le paiement de vos services de soins de santé. Par exemple, nous pouvons partager des informations vous concernant avec votre compagnie d'assurance maladie afin d'obtenir un remboursement après que nous vous ayons traité. Dans certains cas, nous pouvons partager des informations vous concernant avec votre compagnie d'assurance maladie afin de déterminer si elle couvrira votre traitement.

Opérations de soins de santé.  Nous pouvons utiliser vos informations de santé ou les partager avec d'autres afin de mener nos activités commerciales. Par exemple, nous pouvons utiliser vos informations de santé pour évaluer la performance de notre personnel à prendre soin de vous, ou pour éduquer notre personnel sur la façon d'améliorer les soins qu'ils vous fournissent.

  1. Rappels de rendez-vous, alternatives de traitement, avantages et services. Dans le cadre du traitement que nous vous fournissons, nous pouvons utiliser vos informations de santé pour vous rappeler que vous avez un rendez-vous pour un traitement, des services ou des renouvellements ou pour vous recommander d'éventuelles alternatives de traitement ou des avantages et services liés à la santé qui peuvent être d'intérêt pour vous.

 

  1. Associés d'affaires. Nous pouvons divulguer vos informations médicales à des sous-traitants, agents et autres « associés commerciaux » qui ont besoin de ces informations pour nous aider à obtenir un paiement ou à mener à bien nos opérations commerciales. Par exemple, nous pouvons partager vos informations de santé avec une société de facturation qui nous aide à obtenir un paiement de votre compagnie d'assurance, ou nous pouvons partager vos informations de santé avec un cabinet comptable ou un cabinet d'avocats qui nous fournit des conseils professionnels. Si nous divulguons vos informations médicales à un associé commercial, nous aurons un contrat écrit garantissant que notre associé commercial protège également la confidentialité de vos informations médicales. Si notre partenaire commercial divulgue vos informations médicales à un sous-traitant ou à un fournisseur, celui-ci aura un contrat écrit garantissant que le sous-traitant ou le fournisseur protège également la confidentialité des informations.

 

  1. Amis et famille désignés pour participer à vos soins. Si vous ne vous y opposez pas, nous pouvons partager vos informations médicales avec un membre de votre famille, un parent ou un ami proche qui est impliqué dans vos soins ou le paiement de vos soins, y compris après votre décès.

 

  1. Preuve d'immunisation. Nous pouvons divulguer la preuve de l'immunisation d'un enfant à une école, concernant un enfant qui est un élève ou un futur élève de l'école, comme l'exige la loi de l'État ou une autre loi, si un parent, un tuteur, une autre personne agissant in loco parentis ou un mineur émancipé , nous autorise à le faire, mais nous n'avons pas besoin d'autorisation écrite.

 

  1. Urgences ou besoin public.

 

Urgences ou tel que requis par la loi.  Nous pouvons utiliser ou divulguer vos informations médicales si vous avez besoin d'un traitement d'urgence ou si nous sommes tenus par la loi de vous soigner. Nous pouvons utiliser ou divulguer vos informations de santé si nous sommes tenus par la loi de le faire, et nous vous informerons de ces utilisations et divulgations si un avis est requis par la loi.

 

Activités de santé publique.  Nous pouvons divulguer vos informations médicales à des responsables de la santé publique autorisés (ou à un organisme gouvernemental étranger collaborant avec de tels responsables) afin qu'ils puissent mener à bien leurs activités de santé publique en vertu de la loi, telles que la lutte contre les maladies ou les risques pour la santé publique. Nous pouvons également divulguer vos informations médicales à une personne susceptible d'avoir été exposée à une maladie transmissible ou susceptible de contracter ou de propager la maladie si la loi l'autorise. Nous pouvons divulguer la preuve d'immunisation d'un enfant à une école, si la loi de l'État ou une autre loi l'exige, si nous obtenons et documentons l'accord de divulgation du parent, du tuteur, de la personne agissant in loco parentis, d'un mineur émancipé ou d'un adulte. Et enfin, nous pouvons divulguer des informations sur votre santé à votre employeur si votre employeur nous engage pour vous fournir un examen physique et nous découvrons que vous avez une blessure ou une maladie liée au travail que votre employeur doit connaître afin de se conformer à l'emploi lois.

 

Victimes d'abus, de négligence ou de violence domestique.  Nous pouvons divulguer vos informations médicales à une autorité de santé publique autorisée à recevoir des signalements d'abus, de négligence ou de violence domestique.

 

Activités de surveillance de la santé.  Nous pouvons divulguer vos informations médicales à des agences gouvernementales autorisées à effectuer des audits, des enquêtes et des inspections de nos installations. Ces agences gouvernementales surveillent le fonctionnement du système de soins de santé, les programmes de prestations du gouvernement tels que Medicare et Medicaid, et la conformité aux programmes de réglementation gouvernementaux et aux lois sur les droits civils.

 

Poursuites et litiges.  Nous pouvons divulguer vos informations de santé si nous en recevons l'ordre d'un tribunal ou d'un tribunal administratif qui traite une poursuite ou un autre litige. Nous pouvons également divulguer vos informations en réponse à une assignation à comparaître, à une demande de découverte ou à toute autre demande légale d'une autre personne impliquée dans le litige, mais uniquement si l'approbation judiciaire ou autre ou l'autorisation nécessaire est obtenue.

 

Forces de l'ordre.  Nous pouvons divulguer vos informations médicales aux responsables de l'application des lois pour certaines raisons, telles que le respect d'ordonnances judiciaires, l'aide à l'identification de fugitifs ou la localisation de personnes disparues, si nous soupçonnons que votre décès résulte d'un crime ou, si nécessaire, pour signaler un crime qui s'est produit sur notre propriété ou hors site en cas d'urgence médicale.

 

Pour éviter une menace grave et imminente pour la santé ou la sécurité.  Nous pouvons utiliser vos informations de santé ou les partager avec d'autres lorsque cela est nécessaire pour prévenir une menace grave et imminente pour votre santé ou votre sécurité, ou la santé ou la sécurité d'une autre personne ou du public. Dans de tels cas, nous ne partagerons vos informations qu'avec une personne capable d'aider à prévenir la menace. Nous pouvons également divulguer vos informations médicales aux forces de l'ordre si vous nous dites que vous avez participé à un crime violent qui peut avoir causé des dommages physiques graves à une autre personne (sauf si vous avez admis ce fait lors de la consultation), ou si nous déterminons que vous vous êtes échappé d'une détention légale (comme une prison ou un établissement de santé mentale).

 

Activités de sécurité nationale et de renseignement ou services de protection.  Nous pouvons divulguer vos informations médicales à des fonctionnaires fédéraux autorisés qui mènent des activités de sécurité nationale et de renseignement ou qui fournissent des services de protection au président ou à d'autres fonctionnaires importants.

 

Militaires et vétérans.  Si vous êtes dans les forces armées, nous pouvons divulguer des informations médicales vous concernant aux autorités de commandement militaire appropriées pour les activités qu'elles jugent nécessaires à l'accomplissement de leur mission militaire. Nous pouvons également divulguer des informations médicales sur le personnel militaire étranger à l'autorité militaire étrangère compétente.

 

Détenus et établissements correctionnels.  Si vous êtes un détenu ou si vous êtes détenu par un agent des forces de l'ordre, nous pouvons divulguer vos informations médicales aux agents pénitentiaires ou aux agents des forces de l'ordre si nécessaire pour vous fournir des soins de santé ou pour maintenir la sûreté, la sécurité et le bon ordre sur place. où tu es confiné. Cela comprend le partage des informations nécessaires pour protéger la santé et la sécurité des autres détenus ou des personnes impliquées dans la surveillance ou le transport des détenus.

 

L'indemnisation des travailleurs.  Nous pouvons divulguer vos informations de santé pour l'indemnisation des accidents du travail ou des programmes similaires qui offrent des prestations pour les blessures liées au travail.

 

Coroners, médecins légistes et pompes funèbres.  En cas de décès, nous pouvons divulguer vos informations médicales à un coroner ou à un médecin légiste. Nous pouvons également divulguer ces informations aux directeurs de funérailles si nécessaire pour s'acquitter de leurs fonctions.

 

Don d'organes et de tissus.  En cas de décès ou de décès imminent, nous pouvons divulguer vos informations médicales à des organisations qui se procurent ou stockent des organes, des yeux ou d'autres tissus afin que ces organisations puissent enquêter sur la possibilité d'un don ou d'une transplantation en vertu des lois applicables.

 

  1. Informations complètement anonymisées ou partiellement anonymisées. Nous pouvons utiliser et divulguer vos informations de santé si nous avons supprimé toute information susceptible de vous identifier afin que les informations de santé soient « complètement anonymisées ». Nous pouvons également utiliser et divulguer des informations de santé "partiellement anonymisées" à votre sujet si la personne qui recevra les informations signe un accord pour protéger la confidentialité des informations, comme l'exigent les lois fédérales et étatiques. Les informations de santé partiellement anonymisées seront ne sauraient contenir des informations permettant de vous identifier directement (telles que votre nom, adresse postale, numéro de sécurité sociale, numéro de téléphone, numéro de fax, adresse de courrier électronique, adresse de site Web ou numéro de licence).

 

  1. Divulgations accessoires. Bien que nous prenions des mesures raisonnables pour protéger la confidentialité de vos informations de santé, certaines divulgations de vos informations de santé peuvent se produire pendant ou en conséquence inévitable de nos utilisations ou divulgations autrement autorisées de vos informations de santé. Par exemple, au cours d'une séance de traitement, d'autres patients dans la zone de traitement peuvent voir ou entendre une discussion sur vos informations de santé.

 

  1. Collecte de fonds. Nous pouvons utiliser ou divulguer vos informations démographiques, y compris le nom, l'adresse, d'autres informations de contact, l'âge, le sexe et la date de naissance, les dates des informations sur les services de santé, les informations sur le service, le médecin traitant, les informations sur les résultats et le statut d'assurance maladie pour fins de collecte de fonds. Avec chaque communication de collecte de fonds qui vous est faite, vous aurez la possibilité de refuser de recevoir toute autre communication de collecte de fonds. Nous vous donnerons également la possibilité de vous réinscrire pour recevoir de telles communications si vous choisissez de le faire.

 

  1. Modifications de cet avis. Nous nous réservons le droit de modifier cet avis à tout moment et de rendre l'avis révisé ou modifié effectif à l'avenir. Nous vous informerons de tout changement.

 

VOS DROITS D'ACCÈS ET DE CONTRÔLE DE VOS INFORMATIONS DE SANTÉ

 

Vous disposez des droits suivants pour accéder et contrôler vos informations de santé :

  1. 1. Droit d'inspecter et de copier des enregistrements. Vous avez le droit d'inspecter et d'obtenir une copie de toutes vos informations médicales qui pourraient être utilisées pour prendre des décisions vous concernant et concernant votre traitement aussi longtemps que nous conservons ces informations dans nos dossiers, y compris les dossiers médicaux, dentaires et de facturation. Pour consulter ou obtenir une copie de vos informations de santé, veuillez soumettre votre demande par écrit au centre de santé. Si vous demandez une copie des informations, nous pouvons facturer des frais pour les frais de copie, d'envoi par la poste ou d'autres fournitures que nous utilisons pour répondre à votre demande. Si vous souhaitez une copie électronique de vos informations de santé, nous vous fournirons une copie sous forme électronique et dans le format demandé, à condition que nous puissions facilement produire ces informations sous la forme demandée. Dans le cas contraire, nous coopérerons avec vous pour fournir un formulaire et un format électroniques lisibles comme convenu.

 

  1. 2. Droit de modifier les dossiers. Si vous pensez que les informations médicales que nous avons sur vous sont incorrectes ou incomplètes, vous pouvez nous demander de modifier les informations aussi longtemps que les informations sont conservées dans nos dossiers en nous écrivant. Votre demande doit inclure les raisons pour lesquelles vous pensez que nous devrions apporter la modification. Si nous refusons une partie ou la totalité de votre demande, nous vous fournirons un avis écrit expliquant nos raisons de le faire. Vous aurez le droit d'avoir certaines informations relatives à votre demande de modification incluses dans vos dossiers.

 

  1. 3. Droit à une comptabilisation des divulgations. Vous avez le droit de demander une « comptabilité des divulgations », qui est une liste contenant des informations sur la manière dont nous avons partagé vos informations de santé avec d'autres. Pour obtenir un formulaire de demande de comptabilisation des divulgations, veuillez écrire au responsable de la protection de la vie privée. Vous avez le droit de recevoir gratuitement une liste par période de 12 mois. Cependant, nous pouvons vous facturer le coût de la fourniture de listes supplémentaires au cours de cette même période de 12 mois.

 

  1. 4. Droit de recevoir notification d'une violation. Vous avez le droit d'être informé en cas de compromission probable de vos informations de santé protégées non sécurisées dans les soixante (60) jours suivant la découverte de la violation. L'avis comprendra une description de ce qui s'est passé, y compris la date, le type d'informations impliquées dans la violation, les mesures que vous devez prendre pour vous protéger contre un préjudice potentiel, une brève description de l'enquête sur la violation, l'atténuation du préjudice pour vous et une protection contre de nouvelles violations et des procédures de contact pour répondre à vos questions.

 

  1. Droit de demander des restrictions. Vous avez le droit de demander que nous restreignions davantage la manière dont nous utilisons et divulguons vos informations de santé pour traiter votre état, percevoir le paiement de ce traitement, gérer nos opérations commerciales normales ou divulguer des informations vous concernant à votre famille ou à vos amis impliqués dans vos soins. Vous avez également le droit de demander que vos informations médicales ne soient pas divulguées à un plan de santé si vous avez payé l'intégralité des services et que la divulgation n'est pas autrement requise par la loi. La demande de restriction ne s'appliquera qu'à ce service particulier. Vous devrez demander une restriction pour chaque service par la suite. Pour demander des restrictions, veuillez écrire au responsable de la confidentialité. Nous ne sommes pas tenus d'accepter votre demande de restriction et, dans certains cas, la restriction que vous demandez peut ne pas être autorisée par la loi. Cependant, si nous sommes d'accord, nous serons liés par notre accord à moins que les informations ne soient nécessaires pour vous fournir un traitement d'urgence ou pour nous conformer à la loi.  Une fois que nous avons accepté une restriction, vous avez le droit de révoquer la restriction à tout moment. Dans certaines circonstances, nous aurons également le droit de révoquer la restriction tant que nous vous en informerons avant de le faire.

 

  1. Droit de demander des communications confidentielles. Vous avez le droit de demander que nous vous contactions au sujet de vos questions médicales et/ou dentaires de manière plus confidentielle, par exemple en vous appelant au travail plutôt qu'à la maison, en avisant l'associé à l'inscription qui vous assiste. Nous ne vous demanderons pas la raison de votre demande et nous essaierons de répondre à toutes les demandes raisonnables.

 

  1. Droit de demander à quelqu'un d'agir en votre nom. Vous avez le droit de nommer un représentant personnel qui peut agir en votre nom pour contrôler la confidentialité de vos informations de santé. Les parents et les tuteurs auront généralement le droit de contrôler la confidentialité des informations sur la santé des mineurs, à moins que les mineurs ne soient autorisés par la loi à agir en leur propre nom.

 

  1. Droit d'obtenir une copie des avis. Si vous recevez cet avis par voie électronique, vous avez le droit d'obtenir une copie papier de cet avis. Nous pouvons modifier nos pratiques de confidentialité de temps à autre. Si nous le faisons, nous réviserons cet avis et publierons tout avis révisé dans notre zone d'inscription et sur notre site Web.

 

  1. Droit de déposer une plainte. Si vous pensez que vos droits à la vie privée ont été violés, vous pouvez déposer une plainte auprès de nous en appelant le responsable de la confidentialité, Samuel Limiadi au 508-679-8111, ou auprès du secrétaire du ministère de la Santé et des Services sociaux. Le cabinet médical ne refusera pas de traitement ni ne prendra de mesures contre vous pour avoir déposé une plainte.

 

  1. Utilisation et divulgation lorsque des protections spéciales peuvent s'appliquer. Certains types d'informations, telles que les informations relatives au VIH, les informations sur le traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie, les informations sur la santé mentale et les informations génétiques, sont considérées comme si sensibles que les lois nationales ou fédérales leur offrent des protections spéciales. Par conséquent, certaines parties de cet avis général sur les pratiques de confidentialité peuvent ne pas s'appliquer à ces types d'informations. Si vous avez des questions ou des préoccupations concernant la manière dont ces types d'informations peuvent être utilisées ou divulguées, veuillez en parler avec votre fournisseur de soins de santé.

 

Plaque du patient - Pour usage de bureau seulement

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numéro de dossier médical : ____________________

 

 

 

 

 

Centre de soins familiaux HealthFirst, Inc.

RECONNAISSANCE ET CONSENTEMENT

 

En signant ci-dessous, je reconnais avoir reçu une copie de cet avis de pratiques de confidentialité et j'ai donc été informé de la manière dont les informations médicales me concernant peuvent être utilisées et divulguées par le cabinet médical indiqué au début de cet avis, et comment je peut obtenir l'accès et le contrôle de ces informations. Je reconnais et comprends également que je peux demander des copies d'avis distincts expliquant les protections spéciales de la vie privée qui s'appliquent aux informations liées au VIH, aux informations sur le traitement de l'alcoolisme et de la toxicomanie, aux informations sur la santé mentale et aux informations génétiques auprès de mon fournisseur de soins de santé.  Enfin, en signant ci-dessous, je consens à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements médicaux pour me traiter et organiser mes soins médicaux et dentaires, pour demander et recevoir le paiement des services qui me sont donnés et pour les opérations commerciales du cabinet médical, son personnel et ses partenaires commerciaux.

 

 

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Signature du patient ou du représentant personnel

 

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Nom en lettres moulées du patient ou du représentant personnel

 

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Date

 

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Description de l'autorité du représentant personnel