Um centro de saúde qualificado pelo governo federal

HealthFirst Family Care Center, Inc.

 AVISO DE PRÁTICAS DE PRIVACIDADE

Data Efetiva: 28 de junho de 2021

ESTE AVISO DESCREVE COMO AS INFORMAÇÕES MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS SOBRE VOCÊ PODEM SER USADAS E DIVULGADAS E COMO VOCÊ PODE TER ACESSO A ESTAS INFORMAÇÕES. LEIA ATENTAMENTE.

Somos obrigados por lei a proteger a privacidade das informações de saúde que podem revelar sua identidade e a fornecer uma cópia deste aviso, que descreve as práticas de privacidade de informações de saúde de nosso consultório médico, sua equipe médica e prestadores de cuidados de saúde afiliados que executamos serviços de saúde em conjunto com nossa prática médica, incluindo médicos que prestam serviços em nossos consultórios. Uma cópia do nosso aviso atual sempre será postada em todos os pontos de registro e / ou admissão. Você também poderá obter suas próprias cópias ligando para o centro de saúde.

Se você tiver alguma dúvida sobre este aviso ou desejar mais informações, entre em contato com o centro de saúde.  

QUAIS INFORMAÇÕES DE SAÚDE ESTÃO PROTEGIDAS

Temos o compromisso de proteger a privacidade das informações que coletamos sobre você ao fornecer serviços relacionados à saúde. Alguns exemplos de informações de saúde protegidas incluem informações indicando que você é um paciente de nosso consultório médico ou recebendo serviços de saúde de nosso consultório, informações sobre sua condição de saúde, informações odontológicas, informações genéticas ou informações sobre seus benefícios de saúde sob um seguro plano, cada um quando combinado com informações de identificação, como seu nome, endereço, número de segurança social ou número de telefone.

REQUISITO PARA AUTORIZAÇÃO POR ESCRITO

Geralmente, obteremos sua autorização por escrito antes de usar suas informações de saúde ou compartilhá-las com outras pessoas fora de nossa prática médica. Existem certas situações em que devemos obter sua autorização por escrito antes de usar ou compartilhar suas informações de saúde, incluindo:

Marketing. Não podemos divulgar nenhuma informação de sua saúde para fins de marketing se nossa prática médica receber uma remuneração financeira direta ou indireta não razoavelmente relacionada ao custo de nossa prática médica para fazer a comunicação.

Venda de informações protegidas de saúde. Não venderemos suas informações protegidas de saúde a terceiros. A venda de informações de saúde protegidas, no entanto, não inclui uma divulgação para fins de saúde pública, para fins de pesquisa em que nossa prática médica só receberá remuneração por nossos custos de preparação e transmissão de informações de saúde, para fins de tratamento e pagamento, para a venda , transferência, fusão ou consolidação de toda ou parte de nossa prática médica, para que um parceiro comercial ou seu subcontratado execute funções de saúde em nome de nossa prática médica ou para outros fins, conforme exigido e permitido por lei.

Se você nos fornecer uma autorização por escrito, poderá revogar essa autorização por escrito a qualquer momento, exceto na medida em que já tenhamos confiado nela. Para revogar uma autorização por escrito, escreva para o Diretor de Privacidade em nosso consultório médico. Você também pode iniciar a transferência de seus registros para outra pessoa preenchendo um formulário de autorização por escrito.

COMO PODEMOS USAR E DIVULGAR SUAS INFORMAÇÕES DE SAÚDE

SEM SUA AUTORIZAÇÃO ESCRITA

 Existem algumas situações em que não precisamos de sua autorização por escrito antes de usar suas informações de saúde ou compartilhá-las com outras pessoas, incluindo:

  1. 1. Operações de tratamento, pagamento e cuidados de saúde.

Tratamento  Podemos compartilhar suas informações de saúde com médicos ou enfermeiras da prática médica que estão envolvidos em cuidar de você, e eles podem, por sua vez, usar essas informações para diagnosticar ou tratá-lo. Um médico em nossa prática médica pode compartilhar suas informações de saúde com outro médico para determinar como diagnosticar ou tratá-lo. Seu médico também pode compartilhar suas informações de saúde com outro médico a quem você foi encaminhado para cuidados de saúde adicionais.

Forma de pagamento.  Podemos usar suas informações de saúde ou compartilhá-las com outras pessoas para que possamos obter o pagamento por seus serviços de saúde. Por exemplo, podemos compartilhar informações sobre você com sua seguradora de saúde para obter reembolso após o tratamento. Em alguns casos, podemos compartilhar informações sobre você com sua seguradora de saúde para determinar se ela cobrirá seu tratamento.

Operações de saúde.  Podemos usar suas informações de saúde ou compartilhá-las com outras pessoas para conduzir nossas operações comerciais. Por exemplo, podemos usar suas informações de saúde para avaliar o desempenho de nossa equipe em cuidar de você ou para educar nossa equipe sobre como melhorar o atendimento que prestam a você.

  1. Lembretes de nomeação, alternativas de tratamento, benefícios e serviços. No decorrer do tratamento, podemos usar suas informações de saúde para contatá-lo com um lembrete de que você tem uma consulta para tratamento, serviços ou recargas ou para recomendar possíveis alternativas de tratamento ou benefícios e serviços relacionados à saúde que possam ser de interesse para você.

 

  1. Associados Comerciais. Podemos divulgar suas informações de saúde para contratados, agentes e outros “parceiros de negócios” que precisam das informações para nos ajudar a obter o pagamento ou realizar nossas operações comerciais. Por exemplo, podemos compartilhar suas informações de saúde com uma empresa de cobrança que nos ajuda a obter o pagamento de sua seguradora, ou podemos compartilhar suas informações de saúde com uma empresa de contabilidade ou escritório de advocacia que nos forneça consultoria profissional. Se divulgarmos suas informações de saúde a um parceiro comercial, teremos um contrato por escrito para garantir que nosso parceiro comercial também proteja a privacidade de suas informações médicas. Se nosso parceiro de negócios divulgar suas informações de saúde a um subcontratado ou fornecedor, o parceiro de negócios terá um contrato por escrito para garantir que o subcontratado ou fornecedor também proteja a privacidade das informações.

 

  1. Amigos e familiares designados para estar envolvidos em seus cuidados. Se você não se opor, podemos compartilhar suas informações de saúde com um membro da família, parente ou amigo pessoal próximo que esteja envolvido em seus cuidados ou no pagamento de seus cuidados, incluindo após sua morte.

 

  1. Prova de Imunização. Podemos divulgar a prova de imunização de uma criança para uma escola, sobre uma criança que é um aluno ou futuro aluno da escola, conforme exigido pelo Estado ou outra lei, se um pai, tutor, outra pessoa agindo in loco parentis ou um menor emancipado , nos autoriza a fazê-lo, mas não precisamos de autorização por escrito.

 

  1. Emergências ou necessidade pública.

 

Emergências ou conforme exigido por lei.  Podemos usar ou divulgar suas informações de saúde se você precisar de tratamento de emergência ou se formos obrigados por lei a tratá-lo. Podemos usar ou divulgar suas informações de saúde se formos obrigados por lei a fazê-lo e iremos notificá-lo desses usos e divulgações se a notificação for exigida por lei.

 

Atividades de saúde pública.  Podemos divulgar suas informações de saúde a funcionários de saúde pública autorizados (ou a uma agência governamental estrangeira que colabore com esses funcionários) para que possam realizar suas atividades de saúde pública de acordo com a lei, como controle de doenças ou riscos à saúde pública. Também podemos divulgar suas informações de saúde a uma pessoa que pode ter sido exposta a uma doença transmissível ou estar em risco de contrair ou espalhar a doença, se permitido por lei. Podemos divulgar a prova de imunização de uma criança para uma escola, se exigido pelo estado ou outra lei, se obtivermos e documentarmos o acordo para divulgação dos pais, responsável, pessoa agindo in loco parentis, um menor emancipado ou um adulto. E, finalmente, podemos liberar algumas informações de saúde sobre você para seu empregador se seu empregador nos contratar para fornecer um exame físico e descobrirmos que você tem uma lesão ou doença relacionada ao trabalho que seu empregador deve saber para cumprir o contrato de trabalho leis.

 

Vítimas de abuso, negligência ou violência doméstica.  Podemos divulgar suas informações de saúde a uma autoridade de saúde pública autorizada a receber denúncias de abuso, negligência ou violência doméstica.

 

Atividades de supervisão de saúde.  Podemos divulgar suas informações de saúde para agências governamentais autorizadas a conduzir auditorias, investigações e inspeções em nossas instalações. Essas agências governamentais monitoram a operação do sistema de saúde, os programas de benefícios do governo, como o Medicare e o Medicaid, e a conformidade com os programas regulatórios do governo e as leis de direitos civis.

 

Ações judiciais e disputas.  Podemos divulgar suas informações de saúde se formos ordenados a fazê-lo por um tribunal ou tribunal administrativo que está lidando com uma ação judicial ou outra disputa. Também podemos divulgar suas informações em resposta a uma intimação, solicitação de descoberta ou outra solicitação legal por outra pessoa envolvida na disputa, mas somente se for necessária a aprovação judicial ou outra ou a autorização necessária.

 

Aplicação da lei.  Podemos divulgar suas informações de saúde a policiais por certos motivos, como cumprir ordens judiciais, ajudar na identificação de fugitivos ou na localização de pessoas desaparecidas, se suspeitarmos que sua morte resultou de um crime ou, se necessário, para relatar um crime ocorrido em nossa propriedade ou fora do local em uma emergência médica.

 

Para evitar uma ameaça séria e iminente à saúde ou segurança.  Podemos usar suas informações de saúde ou compartilhá-las com outras pessoas quando necessário para evitar uma ameaça séria e iminente à sua saúde ou segurança, ou à saúde ou segurança de outra pessoa ou do público. Nesses casos, só compartilharemos suas informações com alguém capaz de ajudar a prevenir a ameaça. Também podemos divulgar suas informações de saúde para policiais se você nos contar que participou de um crime violento que pode ter causado sérios danos físicos a outra pessoa (a menos que você tenha admitido esse fato durante o aconselhamento), ou se determinarmos que você escapou da custódia legal (como uma prisão ou instituição de saúde mental).

 

Segurança Nacional e Atividades de Inteligência ou Serviços de Proteção.  Podemos divulgar suas informações de saúde a funcionários federais autorizados que estejam conduzindo atividades de segurança e inteligência nacional ou prestando serviços de proteção ao Presidente ou outros funcionários importantes.

 

Militares e veteranos.  Se você estiver nas Forças Armadas, podemos divulgar suas informações de saúde às autoridades de comando militar apropriadas para atividades que eles considerem necessárias para o cumprimento de sua missão militar. Também podemos divulgar informações de saúde sobre militares estrangeiros à autoridade militar estrangeira apropriada.

 

Presos e instituições correcionais.  Se você for um presidiário ou for detido por um policial, podemos divulgar suas informações de saúde aos agentes penitenciários ou policiais, se necessário, para lhe fornecer cuidados de saúde ou para manter a segurança e a boa ordem no local onde você está confinado. Isso inclui o compartilhamento de informações que são necessárias para proteger a saúde e a segurança de outros presos ou pessoas envolvidas na supervisão ou transporte de presos.

 

Compensação de trabalhadores.  Podemos divulgar suas informações de saúde para compensação de trabalhadores ou programas semelhantes que fornecem benefícios para acidentes de trabalho.

 

Coroners, médicos legistas e agentes funerários.  No caso de sua morte, podemos divulgar suas informações de saúde a um legista ou examinador médico. Também podemos divulgar essas informações aos agentes funerários conforme necessário para o cumprimento de suas funções.

 

Doação de órgãos e tecidos.  No caso de sua morte ou morte iminente, podemos divulgar suas informações de saúde a organizações que adquirem ou armazenam órgãos, olhos ou outros tecidos para que essas organizações possam investigar se a doação ou transplante é possível de acordo com as leis aplicáveis.

 

  1. Informações Completamente Desidentificadas ou Parcialmente Desidentificadas. Podemos usar e divulgar suas informações de saúde se tivermos removido quaisquer informações que tenham o potencial de identificá-lo, de forma que as informações de saúde sejam "completamente desidentificadas". Também podemos usar e divulgar informações médicas “parcialmente desidentificadas” sobre você se a pessoa que receberá as informações assinar um acordo para proteger a privacidade das informações conforme exigido pelas leis federais e estaduais. Informações de saúde parcialmente desidentificadas irão não conter qualquer informação que possa identificá-lo diretamente (como seu nome, endereço, número do seguro social, número de telefone, número de fax, endereço de correio eletrônico, endereço de site ou número de licença).

 

  1. Divulgações Incidentais. Embora tomemos medidas razoáveis ​​para salvaguardar a privacidade de suas informações de saúde, certas divulgações de suas informações de saúde podem ocorrer durante ou como resultado inevitável de nossos usos ou divulgações de outra forma permitidos de suas informações de saúde. Por exemplo, durante o curso de uma sessão de tratamento, outros pacientes na área de tratamento podem ver ou ouvir uma discussão sobre suas informações de saúde.

 

  1. Arrecadação. Podemos usar ou divulgar suas informações demográficas, incluindo nome, endereço, outras informações de contato, idade, sexo e data de nascimento, datas de informações de serviço de saúde, departamento de informações de serviço, médico assistente, informações de resultados e status de seguro de saúde para fins de arrecadação de fundos. Com cada comunicação de arrecadação de fundos feita a você, você terá a oportunidade de optar por não receber mais comunicações de arrecadação de fundos. Também forneceremos a você a oportunidade de ativar o recebimento de tais comunicações, se assim desejar.

 

  1. Alterações neste Aviso. Nós nos reservamos o direito de alterar este aviso a qualquer momento e de fazer com que o aviso revisado ou alterado entre em vigor no futuro. Iremos notificá-lo de quaisquer alterações.

 

SEUS DIREITOS DE ACESSAR E CONTROLAR SUAS INFORMAÇÕES DE SAÚDE

 

Você tem os seguintes direitos para acessar e controlar suas informações de saúde:

  1. 1. Direito de inspecionar e copiar registros. Você tem o direito de inspecionar e obter uma cópia de qualquer informação de sua saúde que possa ser usada para tomar decisões sobre você e seu tratamento enquanto mantivermos essas informações em nossos registros, incluindo registros médicos, odontológicos e de cobrança. Para inspecionar ou obter uma cópia de suas informações de saúde, envie sua solicitação por escrito ao centro de saúde. Se você solicitar uma cópia das informações, poderemos cobrar uma taxa pelos custos de cópia, envio pelo correio ou outros suprimentos que usaremos para atender à sua solicitação. Se desejar uma cópia eletrônica de suas informações de saúde, forneceremos uma cópia em formato e formato eletrônico conforme solicitado, contanto que possamos produzir prontamente essas informações na forma solicitada. Caso contrário, cooperaremos com você para fornecer um formulário e formato eletrônico legível conforme acordado.

 

  1. 2. Right To Amend Records. Se você acredita que as informações de saúde que temos sobre você estão incorretas ou incompletas, você pode nos pedir para corrigir as informações, desde que sejam mantidas em nossos registros, escrevendo para nós. Sua solicitação deve incluir os motivos pelos quais você acha que devemos fazer a alteração. Se negarmos parte ou toda a sua solicitação, forneceremos um aviso por escrito explicando nossos motivos para fazê-lo. Você terá o direito de que certas informações relacionadas à alteração solicitada sejam incluídas em seus registros.

 

  1. 3. Direito a uma contabilidade de divulgações. Você tem o direito de solicitar uma “prestação de contas”, que é uma lista com informações sobre como compartilhamos suas informações de saúde com outras pessoas. Para obter um formulário de solicitação de prestação de contas das divulgações, escreva para o Diretor de Privacidade. Você tem o direito de receber gratuitamente uma lista a cada 12 meses. No entanto, podemos cobrar de você o custo de fornecer quaisquer listas adicionais no mesmo período de 12 meses.

 

  1. 4. Direito de receber notificação de violação. Você tem o direito de ser notificado se houver um provável comprometimento de suas informações de saúde protegidas e inseguras no prazo de sessenta (60) dias após a descoberta da violação. O aviso incluirá uma descrição do que aconteceu, incluindo a data, o tipo de informação envolvida na violação, as etapas que você deve realizar para se proteger de possíveis danos, uma breve descrição da investigação da violação, mitigação do dano a você e proteção contra novas violações e procedimentos de contato para responder às suas perguntas.

 

  1. Direito de solicitar restrições. Você tem o direito de solicitar que restrinjamos ainda mais a forma como usamos e divulgamos suas informações de saúde para tratar sua condição, cobrar o pagamento por esse tratamento, conduzir nossas operações comerciais normais ou divulgar informações sobre você para familiares ou amigos envolvidos em seus cuidados. Você também tem o direito de solicitar que suas informações de saúde não sejam divulgadas a um plano de saúde se você tiver pago pelos serviços na íntegra, e a divulgação não for exigida de outra forma por lei. O pedido de restrição só será aplicável a esse serviço específico. Você terá que solicitar uma restrição para cada serviço a partir de então. Para solicitar restrições, escreva para o Diretor de Privacidade. Não somos obrigados a concordar com sua solicitação de restrição e, em alguns casos, a restrição solicitada pode não ser permitida por lei. No entanto, se concordarmos, estaremos vinculados ao nosso acordo, a menos que as informações sejam necessárias para fornecer a você um tratamento de emergência ou cumprir a lei.  Assim que concordarmos com uma restrição, você tem o direito de revogar a restrição a qualquer momento. Em algumas circunstâncias, também teremos o direito de revogar a restrição, desde que o notifiquemos antes de fazê-lo.

 

  1. Direito de solicitar comunicações confidenciais. Você tem o direito de solicitar que o contatemos sobre seus assuntos médicos e / ou odontológicos de uma forma mais confidencial, como ligar para você no trabalho em vez de em casa, notificando o associado de registro que o está auxiliando. Não perguntaremos o motivo de sua solicitação e tentaremos atender a todas as solicitações razoáveis.

 

  1. Direito de ter alguém para agir em seu nome. Você tem o direito de nomear um representante pessoal que pode agir em seu nome para controlar a privacidade de suas informações de saúde. Os pais e tutores geralmente terão o direito de controlar a privacidade das informações de saúde sobre menores, a menos que os menores sejam autorizados por lei a agir em seu próprio nome.

 

  1. Direito de obter uma cópia dos avisos. Se estiver recebendo este aviso eletronicamente, você tem direito a uma cópia impressa deste aviso. Podemos mudar nossas práticas de privacidade de tempos em tempos. Se o fizermos, revisaremos este aviso e publicaremos qualquer aviso revisado em nossa área de registro e em nosso site

 

  1. Direito de apresentar uma reclamação. Se você acredita que seus direitos de privacidade foram violados, você pode registrar uma reclamação conosco ligando para o Diretor de Privacidade, Samuel Limiadi, no número 508-679-8111, ou com o Secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos. A prática médica não suspenderá o tratamento ou tomará medidas contra você por registrar uma reclamação.

 

  1. Uso e divulgações onde proteções especiais podem ser aplicadas. Alguns tipos de informações, como informações relacionadas ao HIV, informações sobre tratamento de abuso de álcool e outras substâncias, informações sobre saúde mental e informações genéticas, são consideradas tão confidenciais que as leis estaduais ou federais fornecem proteções especiais para elas. Portanto, algumas partes deste Aviso geral de práticas de privacidade podem não se aplicar a esses tipos de informações. Se você tiver dúvidas ou preocupações sobre as maneiras como esses tipos de informações podem ser usados ​​ou divulgados, fale com seu médico.

 

Placa do Paciente - Uso exclusivo para escritório

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Número do registro médico: ____________________

 

 

 

 

 

HealthFirst Family Care Center, Inc.

RECONHECIMENTO E CONSENTIMENTO

 

Ao assinar abaixo, reconheço que recebi uma cópia deste Aviso de Práticas de Privacidade e, portanto, fui informado de como minhas informações de saúde podem ser usadas e divulgadas pela prática médica listada no início deste aviso, e como eu pode obter acesso e controle dessas informações. Eu também reconheço e entendo que posso solicitar cópias de avisos separados explicando proteções de privacidade especiais que se aplicam a informações relacionadas ao HIV, informações sobre tratamento de abuso de álcool e substâncias, informações de saúde mental e informações genéticas de meu Provedor de Saúde.  Finalmente, ao assinar abaixo, eu autorizo ​​o uso e divulgação de minhas informações de saúde para me tratar e providenciar meus cuidados médicos e odontológicos, para buscar e receber o pagamento por serviços prestados a mim e para as operações comerciais da prática médica, sua equipe e seus associados de negócios.

 

 

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Assinatura do Paciente ou Representante Pessoal

 

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Imprimir o nome do paciente ou representante pessoal

 

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Data

 

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Descrição da autoridade do representante pessoal